Operationen werden im
EBM2000plus unter Kostendeckung vergütet -
Vergleich mit Schweizer
Gebührenordnung TARMED
2005
+++ Jost Brökelmann +++ Quelle: BAO-Depesche Februar 2005, 3-5
Ziel
der EBM-Reform, die vor 10 Jahren
begann, war: Die Leistungen sollten betriebswirtschaftlich berechnet und die
Vergütung in Geldwerten, nicht Punkten ausgewiesen werden. Dieses Ziel hat die
Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bei weitem verfehlt: Der EBM2000plus ist
nicht kostendeckend berechnet und nicht in Euro ausgewiesen.
Vergleich alter und neuer
EBM
Die
Berechnung der tatsächlichen Vergütung der operativen Leistungen im noch
bestehenden EBM hängt von vielen Faktoren ab (u. a. Punktwert, Individualbudget
usw.). Sie kann jedoch für die von der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung
(KV) akzeptierten Leistungsziffern und dem effektiven Punktwert einer Praxis
(das ist der von der KV bezahlte Gesamtbetrag in Euro dividiert durch die vom
Arzt angeforderte Punktmenge) berechnet werden (Brökelmann 2001). Für das Jahr
2003 sind für die KV-Nordrhein diese Werte für die verschiedenen
gynäkologischen Operationen in Tabelle 1 wiedergegeben.
Tabelle 1
(Operateur, alle
Leistungen am OP-Tag inkl. postoperativer Betreuung, in Euro)
|
|
Alter EBM Jahr 2003 |
EBM 2005à 5,11 Cts pro Punkt |
TARMED* |
|
Operative
Laparoskopie, Zystenexstirpation |
462,- |
469,- |
1246,- |
|
Operative
Hysteroskopie, Polypentfernung |
225,- |
306,- |
460,- |
|
missed
abortion |
221,- |
229,- |
343,- |
* unter
Berücksichtigung von technischem Mehraufwand, speziellen Sachkosten,
notwendiger Erfahrung des Operateurs, Schwierigkeit der Operation,
Produktivität des Operateurs (Quelle: Dr. P. Villars, Zürich, Schweiz)
Der
neue EBM, genannt EBM2000plus oder EBM2005, der ab 1.04.2005 gelten soll, wurde
von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als CD den Vertragsärzten zur
Verfügung gestellt; außerdem ist er im Internet einsehbar. Wie Tabelle 1 zeigt,
liegen die Vergütungen des EBM2005 bei einem angenommenen Punktwert von 5,11
Cent nur geringfügig über den Vergütungen des alten EBM.
Zum grundsätzlichen Problem einer
betriebswirtschaftlichen Berechnung eines EBM hat der Volkswirt Franz-Josef
Müller Stellung bezogen (Müller 2004).
Schweizer Gebührenordnung
TARMED
Der
Tarif TARMED ist ein Gemeinschaftswerk der Projektgruppe TARMED: FMH, H+,
santéswiss und MTK erarbeiteten zusammen ein neues Werk zur Tariffierung der
ärztlichen Leistungen. Die informatorische Umsetzung erfolgte durch die
Zentralstelle für Medizinaltarife (www.tarmed.ch).
Diese
Gebührenordnung TARMED ist also von einem teils privaten, teils staatlichen
Konsortium erstellt worden und gilt für die ambulante Behandlung der allgemein
krankenversicherten Bevölkerung der Schweiz. Sie entspricht damit unserem EBM.
Die Gebührenordnung ist in Tax-Punkten ausgewiesen, wobei zunächst die Höhe des
Tax-Punktes bei der Einführung im Jahr 2002 in Zürich ein Schweizer Franken
(SFr) war; vom 1.11.2004 an ist dort der Tax-Punkt 0,92 SFr.
Die
Gebührenordnung ist im Internet unter www.tarmed.ch
einzusehen und herunterzuladen. Von Bedeutung für Deutschland ist, dass die KBV
die Daten von TARMED aufgekauft hatte, um sie für den neuen EBM zu verwenden.
Von daher dürfte man erwarten, dass die Vergütungen nach dem TARMED und nach
dem EBM2005 ähnlich sind.
Die
Kostendeckung von TARMED wird von einem „Kostenneutralitäts-Büro“ (KN-Büro) in
regelmäßigen Abständen überprüft und danach der Tax-Punkt neu festgelegt
–zuletzt im Dezember 2004 (http://www.tarmed.ch/news/d_detail.las?n=0).
Trotzdem wird TARMED,
obwohl seit 2002 etabliert, von vielen Schweizer Operateuren als
nicht-kostendeckend angesehen. So erhielten wir nach Anfrage bei Schweizer
Kollegen u. a. folgende schriftliche Antworten:
„Speziell
in der ambulanten Chirurgie sind die heute festgelegten Tax-Punktwerte bei
weitem nicht mehr kostendeckend“...
„Hierzulande
wird in der Regel versucht, die Eingriffe stationär durchzuführen. Die meisten
Leistungen sind eher schlechter honoriert. Allerdings wird eine Hospitalisation
von den Kassen nicht in jedem Fall akzeptiert“...
„Ich
operiere z. B. nur Privatpatientinnen, weil sonst der Aufwand kaum
gerechtfertigt ist“...
Weitere
Operateure bestätigten fernmündlich, dass sie wegen der schlechten Vergütung
„allgemeine“ Patienten nicht ambulant operieren, sondern stationär behandeln
lassen.
Vergleich EBM2005 und
TARMED
Die
Tabelle 1 zeigt, dass die momentane Vergütung für die gleiche Operation nach
TARMED wesentlicher höher als beim EBM2005 liegt, bei der operativen
Laparoskopie von etwa 1,5 Stunden Operationsraumbelegung beträgt sie sogar um
das 2,7fache des EBM2005! Anders ausgedrückt: Der EBM2005 weist für diese
gängige, gynäkologische Operation nur eine Kostendeckung von 38% auf!
Es
erstaunt, dass die KBV, obwohl sie die Grunddaten der TARMED-Gebührenordnung
kannte bzw. übernommen hat, zu wesentlich niedrigeren Ergebnissen bei der
Bewertung der einzelnen Operationen kommt. Dieses gilt insbesondere für größere
Operationen wie z. B. die operative Laparoskopie.
Der
Vergleich des neuen EBM2005 mit der Schweizer Gebührenordnung TARMED lässt nur
einen Schluss zu: Der EBM2005 ist nicht wirtschaftlich korrekt, d.h.
kostendeckend berechnet, sondern ein Konstrukt, in dem die Vergütung ambulanter
Operationen unter Missachtung der tatsächlichen Praxiskosten ähnlich wie im
alten EBM belassen würde. Für diese Annahme spricht auch die Tatsache, dass die
KBV ohne wirtschaftliche Begründung beschloss, Belegärzten nur die Hälfte der
Vergütung zuzugestehen.
Einer
der Gründe für diese große Diskrepanz ist die Höhe des Arztlohnes. Dieser
müsste für einen Operateur (Facharzt, gleichwertig Oberarzt) bei 2,15 Euro pro
Minute liegen (Billstein 2004); er wurde jedoch aus sozialpolitischen Gründen
vom Erweiterten Bewertungsausschuss auf 0,78 Euro/Min. festgelegt: Dabei wurde
eine wöchentliche Arbeitszeit für
Hausärzte von 51 Stunden pro Woche und dann ein Arztlohn von 0,78 Euro/Min.
festgelegt; dieser Arztlohn wurde nun für sämtliche Ärzte eingesetzt.
Dabei
blieb die Produktivität der einzelnen Arztgruppen unberücksichtigt: Ein
Operateur oder Anästhesist kann eben nicht 51 Stunden in der Woche operieren
bzw. narkotisieren, sondern nur in weniger als der Hälfte dieser Zeit. Deshalb
müssten die Operateure oder Anästhesisten während ihrer fachspezifischen Arbeit
doppelt soviel wie die Hausärzte verdienen, wenn sie das gleiche Einkommen
erreichen sollen. Die Produktivität von gynäkologischen Operateuren wurde mit
46 % (Hennefründ 1994) und zwischen 47 und 35 % (Brökelmann 2004) berechnet.
Weitere
Gründe für die niedrige Bewertung im EBM 2005 liegen in dem Ansatz der KBV, die
Assistenzgebühren zum Teil nur auf der Basis eines AiP-Gehaltes zu
veranschlagen, wobei es diesen Arzt im Praktikum heute schon nicht mehr gibt
und damit die Kalkulation des EBM 2005 nichtig ist. Erstaunlicherweise wurden
die Berechnungsgrundlagen (Arztlohn, technische Leistung) vor kurzem von der
KBV aus dem Internet genommen, so dass der EBM2000plus nicht transparent ist
und einzelne Positionen nicht mehr nachgerechnet werden können.
Ein
weiterer Grund dürfte der staatlicherseits ausgeübte Sparzwang sein. Anders ist
nicht zu erklären, warum die Belegärzte nur die Hälfte der Vergütungen für
Operationen nach EBM2005 erhalten sollen.
Fazit:
Es
ist ein Skandal, wie die KBV als angebliche Vertretung der Vertragsärzte mit
der Vergütung für ihre Mitglieder umgeht. Wenn der TARMED für die Schweiz
offiziell als kostendeckend angenommen wird, hat die KBV absichtlich die
Vergütung der ambulanten Operationen zu niedrig gehalten und die tatsächliche
Kostendeckung in der Praxis nicht überprüft bzw. nicht berücksichtigt. Die
Betriebs- bzw. Praxiskosten einer OP-Einheit dürften nämlich in der Schweiz
ähnlich hoch oder niedrig sein wie in Deutschland. Die Einführung einer neuen
Gebührenordnung in Deutschland ohne Nachweis einer Kostendeckung mag politisch
so gewollt sein, stellt jedoch eine Missachtung unseres rechtsstaatlichen
Systems dar, weil es de facto die Berufsfreiheit einschränkt.
Die
KBV ist offensichtlich nicht Vertreter der Interessen der Vertragsärzte,
sondern Erfüllungsgehilfe eines Sozialstaates, der die Vertragsärzte zwingt,
Leistungen weit unter Kostendeckung zu erbringen und die betriebswirtschaftlich
erforderlichen Mehreinnahmen durch Leistungen an Privatpatienten zu erwirtschaften. Die als betriebswirtschaftlich
propagierte Gebührenordnung EBM2000plus erweist sich als ein Machwerk einer
staatlich-korporatistisch organisierten Gesellschaft, die
betriebswirtschaftliches Denken negiert, sobald es dem Sozialstaat schaden
könnte.
Mit
dieser Aktion hat sich die KBV als ein staatliches Monopol unter dem Deckmantel
einer Selbstverwaltung entlarvt und sich als Interessenvertreter der
Kassenärzte desavouiert. Die KBV spricht nicht mehr für die freiberuflich
tätigen, niedergelassenen Ärzte, die auch nach der neuen EU-Verfassung als
freiberufliche Unternehmer tätig sein sollen.
Wo sind Verbündete?
Dieser
EBM2005 sollte den niedergelassenen Ärzten klar machen, dass sie mit der KBV
und ihrer Gebührenordnung EBM2005 weitgehender zu Erfüllungsgehilfen des
Sozialstaates werden, als sie es jetzt schon sind. Die Operateure und Anästhesisten
sind außerdem in ihrer Existenz bedroht, da sie eine Gebührenordnung
akzeptieren müssen, die von Anfang an als nicht-kostendeckend ausgewiesen ist.
In ihrem Kampf um Freiberuflichkeit und angemessene Vergütung müssen sie sich
deshalb nach Verbündeten umschauen. Da gibt es drei Gruppen:
Die Krankenhausoperateure
haben bislang unter dem alten EBM das Ambulante Operieren unter anderem
deswegen nicht aufgenommen, weil dieses für das Krankenhaus noch weniger
kostendeckend ist als für den niedergelassenen Arzt. Da durch die Einführung
der DRG´s (Diagnosis Related Groups) der Druck im Krankenhaus wächst,
Operationen ambulant zu erbringen, haben die Krankenhausärzte langfristig
gesehen ein Interesse daran, zu akzeptablen Vergütungen auch ambulant operieren
zu können. Dafür bieten sich sog. ambulante DRG´s an: In anderen Ländern, die
nach DRG´s vergüten, sind die Vergütungen für die ambulante Erbringung entweder
gleich hoch wie für die stationäre Erbringung (z. B. Australien) oder sie
betragen zwischen 50 und 90 % der „stationären“ DRG´s. Ein möglicher Ausweg für
operierende Krankenhausärzte, für Belegärzte sowie für ambulante Operateure und
Anästhesisten wäre deshalb, dass man sich auf sog. ambulante DRG´s einigt, die
für effizient arbeitende (Beleg-) Krankenhäuser kostendeckend sind.
Die Festlegung der Höhe
der ambulanten DRG´s müsste durch eine staatsunabhängige Institution erfolgen,
da der Staat wegen seiner chronischen Finanznot nicht objektiv urteilen kann
(siehe oben EBM2005).
Die
zweiten Verbündeten der Operateure und Anästhesisten sind die PatientenInnen,
denn es ist ihnen nicht geholfen, wenn sie die nachgewiesenen Erfolge des
ambulanten Operierens nicht nutzen können, sondern wieder zu stationär
durchgeführten Operationen gezwungen werden, wie es offensichtlich jetzt in der
Schweiz geschieht. Hier müsste durch entsprechende Öffentlichkeitsarbeit das
Bewusstsein der Bevölkerung geschärft werden, dass das ambulante Operieren den
Patienten und Patientinnen nachweislich weniger Komplikationen und der
Gesellschaft niedrigere Gesamt-Kosten beschert.
Die
dritten Verbündeten sind die Lokalpolitiker; denn sie haben ein Interesse
daran, dass die medizinische Versorgung in ihrem Wahlbezirk flächendeckend und
patientenfreundlich gestaltet wird und dass das bestehende, lokale (Beleg-)
Krankenhaus für die medizinische und pflegerische Versorgung der Bevölkerung
erhalten bleibt. Hier bietet sich das Modell einer integrierten Versorgung an.
Nicht
zuletzt müssten wir ambulanten Operateure und Anästhesisten uns fragen, wer
unsere Interessen vertreten soll. Der Staat kann dieses nicht; die
halbstaatlichen Selbstverwaltungsorgane wie Kassenärztlichen Vereinigungen sind
dazu auch nicht in der Lage, weil sie staatsgebunden sind. Einzelne Verbände
wie Hartmannbund, NAV-Virchow-Bund und andere haben es bislang nicht geschafft,
die Ärzte unter einem Dach zu vereinen. Die schleichende Verstaatlichung der
Medizin in Deutschland und der zunehmende Wettbewerb innerhalb des neuen
Europas erfordern, dass sich alle Ärzte – Fachärzte, Hausärzte und angestellte
Ärzte - auf nationaler und europäischer Ebene vereinen, um für die Freiheit des
Arztberufes von staatlicher Bevormundung zu kämpfen.
Billstein G,
Kalkulatorischer Unternehmerlohn eines ambulanten Operateurs. http://www.arzt-in-europa.de/
Brökelmann J,
Betriebswirtschaft der OP-Einheit. Ambulant operieren 1/2001, 14-17, http://www.arzt-in-europa.de/
Brökelmann J, Wirtschaftliche Praxisführung: Beispiel einer operativen
Praxisklinik. In: Wirtschaftlich erfolgreich in der Arztpraxis. Das Einmaleins der Betriebswirtschaft für
Ärzte. Hrsg. R.-R. Riedel, M.L. Hansis, W. Wehrmann, A. Schlesinger. Deutscher
Ärzteverlag 2005, 23-50
Hennefründ J,
Arbeitskapazität des Operateurs einer Tagesklinik. BAO-Info III/1994, 8-11http://www.arzt-in-europa.de/
Müller F-J, Wie
sieht die Alternative zu einem EBM2000plus aus? http://www.freie-aerzteschaft.de/content/articles/1021/1028/1046/index.html?catid=1046&artid=24304&topid=1028&nosum=1
vom
25.02.2004