Praxiskosten der Operationen nach der Op-Blockierungszeit-Methode

2005 +++ Jost Brökelmann +++ Quelle: ambulant operieren 2/2005, 93-95

Die Einführung des EBM 2000plus sowie die Existenz einer völlig veralteten Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) werfen erneut die Frage auf, wie hoch kostendeckende Vergütungen für die einzelnen Operationen in der Realität sind. Ähnliches gilt für die Vergütung nach DRG (Diagnosis Related Groups) im Krankenhaus.

Die Höhe der Vergütungen nach der Gebührenordnung EBM 2000plus oder GOÄ beruht zum Teil auf betriebswirtschaftlichen Berechnungen, z. T. auf Wünschen der Politiker, Krankenkassen und/oder Lobbyisten. Ein Beispiel hierfür bietet der Vergleich der Vergütungen nach dem EBM 2000plus, nach der Gebührenordnung TARMED der Schweiz und nach der Gebührenordnung für Tageskliniken in den USA (Brökelmann 2005a, Tab. 1). Wenn die Vergütung für eine einseitige laparoskopische Ovarektomie nach dem EBM 2000plus bei einem offiziell anvisierten Punktwert von 5,11 Cts./Pkt. nur ein Drittel der Gebühren, die in den USA und der Schweiz bezahlt werden, beträgt, liegen hier offensichtlich sachfremde Gründe für eine so niedrige Bewertung vor.

Normalerweise wird der Marktpreis für ein Produkt von den Produktionskosten (hier Praxiskosten) und dem freien Markt bestimmt. Bei Operationen gibt es diesen freien Markt nicht, vielleicht nur für Schönheitsoperationen.

Kosten mittels der Op-Blockierungszeit-Methode (OBZ)

Eine praktikable Möglichkeit der Kostenermittlung geht von den Praxiskosten – letztere sind Betriebskosten plus kalkulatorischer Unternehmerlohn - aus und rechnet diese auf die einzelnen Kostenstellen und die Herstellungskosten pro Stunde bzw. Minuten herunter (Brökelmann 2001). Dazu werden die jährlichen Betriebskosten der Gesamtpraxis inklusive Sonderbetriebskosten auf folgende Kostenstellen heruntergebrochen:

Praxis-Abteilung
Operations-Abteilung

Die Betriebskosten der Operationsabteilung werden durch die Anzahl der Tage, an denen operiert wurde, dividiert. Daraus resultieren die Betriebskosten pro OP-Tag.

In einem weiteren Schritt werden die Betriebskosten auf die tatsächlichen Nutzungsstunden heruntergebrochen: Das sind im Operationsbereich die gearbeiteten OP-Blockierungsstunden, im Praxisbereich die vorgehaltenen Praxis-Sprechstunden. Dieses führt in der Op-Abteilung zu den Betriebskosten einer OP-Blockierungsstunde bzw. einer Minute.

Zu diesen Betriebskosten muss noch der kalkulatorische Unternehmerlohn addiert werden, denn dieser gehört zu den Personalkosten wie die Managergehälter bei den Konzernen.

Ein Operateur verdient in der Regel den Hauptteil seines Einkommens durch Operationsleistungen, d.h. während seiner Arbeitszeit im Operationsraum. Der kalkulatorische Unternehmerlohn des Operateurs wird deshalb auf die OP-Blockierungszeit berechnet. 2005 beträgt er 129 Euro entsprechend dem Oberarztgehalt am Krankenhaus (Billstein 2005). Der Unternehmerlohn wird dann zu den Betriebskosten addiert. Auf diese Weise erhält man die realen Praxiskosten bzw. Kosten pro Produktionsminute. Diese betrugen 2004 in der Gynäkologischen Praxisklinik Bonn für einen Operateur 640 Euro/OP-Blockierungsstunde oder 10.67 Euro/Min. Wenn zwei Operateure gleichzeitig eine Operation durchführen, sind dieses 769 Euro/Std. oder 12,82 Euro/Min.

In einem weiteren Schritt wird berechnet, ob die Vergütung der einzelnen Operationen diese Produktionskosten decken. Dazu ist es notwendig, die durchschnittlichen OP-Blockierungszeiten der einzelnen Operationen zu kennen. Diese Zeiten werden in der Gynäkologischen Praxisklinik Bonn seit 15 Jahren gemessen, sie sind weitestgehend stabil (Brökelmann 2001).

Die Berechnung der Kosten mittels der OP-Blockierungszeit hat eine gewisse Unschärfe, denn sie berücksichtigt nicht den technischen Aufwand für die einzelne Operation, die notwendige Fortbildung und Erfahrung des Operateurs, den Stressfaktor für den Operateur (einfache oder schwierige Operation), die Länge der prä- oder postoperativen Gesprächsführung und den Einsatz spezieller Geräte wie z. B. Sonographie- oder Laser-Geräte. Diese Parameter werden in der US-amerikanischen Relativwertskala RBRVS weitgehend berücksichtigt. Deshalb könnte diese Relativwertskala zur Verbesserung der OBZ-Methode benutzt werden.

Vorteile der OBZ-Methode

Vorteile der OBZ-Methode bestehen darin, dass die Partner jeder Tagesklinik mit der Berechnung der Betriebskosten (ggf. durch den Steuerberater), der durchschnittlichen OP-Blockierungszeit (Erstellung durch OP-Team) und dem kalkulatorischen Unternehmerlohn (Billstein 2005) schnell zu einer Aussage kommen können, ob eine Leistung – hier Operation – durch eine bestimmte Vergütung z. B. nach EBM kostengedeckt ist oder nicht. Dieses wird zu einem kostenorientierten Praxismanagement führen.

Das Wissen um durchschnittliche Op-Blockierungszeiten hat sich auch für die Operationsplanung bewährt (Brökelmann 2005b). Im gynäkologischen Bereich lassen sich die OP-Blockierungszeiten in einen 15-Minuten-Takt einstufen; danach wird die Operationsplanung ausgerichtet. Während des Operationsvorgespräches sollte vom Operateur festgelegt werden, wie lange im speziellen Fall die Operation voraussichtlich dauern wird. Mit Hilfe dieser individualisierten OP-Planung konnten die Wartezeiten der Patientinnen auf ihre Operation im Durchschnitt auf 18 Minuten begrenzt werden.

Als weiterer Vorteil der OBZ-Methode resultiert ein geschärftes Kostenbewusstsein innerhalb des Operationsteams. Die Tatsache, dass eine zehnminütige Pause im Operationsablauf die Praxis 100 Euro kostet, macht allen beteiligten Mitarbeiterinnen klar, dass zügiges Arbeiten oberste Priorität hat.

Nicht zuletzt erlaubt die OBZ-Methode, staatlich vorgegebene Gebühren auf Kostendeckung hin zu überprüfen, wie die vorliegende Studie zeigt.

Praxiskosten und Gebührenordnungen

Die Praxiskosten für das Jahr 2004 wurden für drei gängige gynäkologische Operationen (Hysteroskopie plus Kürettage, missed abortion, laparoskopische Ovarektomie) berechnet, und zwar mit einem offiziell angenommenen Punktwert von 5.11 Cts./Pkt. (Tab. 1). Diese Praxiskosten wurden mit den aus den USA und der Schweiz übermittelten Vergütungen verglichen (Brökelmann 2005a).

Ergebnisse

Die "kleineren" und häufigeren Operationen sind sowohl nach der Gebührenordnung TARMED als auch besonders nach dem EBM 2000plus unterbewertet. Falls der Punktwert für operative Leistungen bei 4 Cts./Pkt. liegt, wäre die Unterbewertung geschäftsschädigend.

Für "eine große Operation", die einseitige laparoskopische Ovarektomie werden jedoch nur 33 Prozent der tatsächlichen Praxiskosten vergütet, bei 4 Cts./Pkt. sogar nur 23 % (Tab.1). Diese Operation bedeutet für den Operateur schon jetzt ein Verlustgeschäft.

Diskussion

Schon 1995, also vor 10 Jahren, hat der BAO der KBV eingehend unter Verweis auf Kostenberechnungen nach der OBZ-Methode und Vergleich mit der seit 1992 in Kraft getretenen US-amerikanischen Gebührenordnung RBRVS dargelegt, dass die von ihr vorgelegten Vergütungen zu unrealistisch niedrigen, nicht kostendeckenden Werten führen (Brökelmann 1995; Brökelmann, Hennefründ u. Möller 1995).

Die Vergütungen für Operationen fallen in Zukunft noch niedriger als in Tabelle 1 kalkuliert aus, weil die Sachkosten im EBM 2000plus jetzt in der Komplexgebühr enthalten sind, mit Ausnahme der Arthroskopie (Rüggeberg 2005). Bei der Bergung eines Ovarialtumors durch Ovarektomie (Tab.1) fallen für den Bergesack Sachkosten von 80 Euro an, welche die Vergütung für diese Operation bei 4 Cts./Pkt. auf 160 Euro senkt.

Die Abrechnung für das 2. Quartal 2005, dem ersten Quartal nach Einführung des EBM 2000plus, wird voraussichtlich erst im Herbst 2005 die Vertragsärzte erreichen. Kein wirtschaftlich denkender Arzt wird bis dahin tatenlos zuwarten, um dann zu erfahren, dass er im Jahre 2005 einen spürbaren Verlust seiner Einkünfte realisieren muss; zumal vorauszusehen ist, dass allein durch die Folgen des Gesundheits-Modernisierungs-Gesetzes GMG (Budgetierung, Einführung der Integrierten Versorgung etc.) eine Reduktion der Verteilungsmasse für Ambulantes Operieren zu erwarten ist. Der nicht kostendeckende EBM 2000plus kommt noch dazu. Deshalb muss schon jetzt ein Kostenorientiertes PM einsetzen (Brökelmann 2005c)

Diese Überlegungen führen zu folgenden Fragen:

Gibt es noch eine andere betriebswirtschaftliche Methode als der OBZ-Methode zur Berechnung der wahren Betriebs- und Praxis-Kosten von ambulanten Operationen und Anästhesien?

Wie hoch sind die Betriebskosten operativer OP-Einheiten landesweit

in fachgleichen Praxen,
in unterschiedlichen Regionen?

Sind die angeblich betriebswirtschaftlichen Berechnungen der KBV, die im EBM 2000plus mündeten, in der Praxis auf Kostendeckung überprüft worden, zum Beispiel in einem Pilotprojekt in Arztpraxen?

Wenn nein, hätte eine solche Überprüfung „von Amts wegen“ erfolgen müssen?

Wenn es ein Fehlverhalten der Behörden (KV, BMGS) gab, wo können sich Vertragsärzte beschweren?

Ist die Berechnung der Operationsgebühren absichtlich niedrig erfolgt, etwa wegen der staatlichen Vorgabe eines Kostenneutralitätsgebotes?

Wenn die Vergütung für Ambulantes Operieren (Operationen und Anästhesien) absehbar nicht kostendeckend sein wird, können die Vertragsärzte dann Leistungen aus Kostengründen verweigern?

Kann der Staat freiberuflich tätige Ärzte – denn das sind Vertragsärzte immer noch – zwingen, stillschweigend einen praxisinternen Solidaraustausch vorzunehmen, indem von den Privatpatienten höhere Vergütungen eingefordert werden, um das Defizit bei den gesetzlich Krankenversicherten auszugleichen?

Zusammenfassung

Die OBZ-Methode erlaubt jedem Praxisinhaber, mit den eigenen betriebswirtschaftlichen Daten die Praxiskosten der einzelnen Operation und deren Kostendeckung zu berechnen. Das daraus resultierende Kostenbewusstsein wird sein Praxismanagement beeinflussen, da Leistungen mit bekannter Kostenunterdeckung, sog. „Leistungen in roten Zahlen“, vermieden, Leistungen mit Gewinn jedoch gefördert werden können.

Literatur:

Billstein G, Unternehmerlohn in der Arztpraxis. BAO-Depesche Februar 2005, 10-11

Brökelmann J, J. Hennefründ, C.-P. Möller: Komplexgebühren für gynäkologische Operationen. BAO-Info III/95,16-20 (1995)

Brökelmann J, Komplexgebühren für Ambulante Operationen und Anästhesien. Schreiben an die KBV vom 09.03.1995. BAO-Info III/95, 5-10 (1995)

Brökelmann J, Betriebswirtschaft der OP-Einheit. ambulant operieren 1, 14-17 (2001)

Brökelmann J, Vergleich EBM 2000plus mit den Gebührenordnungen RBRVS (USA) und TARMED (Schweiz). Depesche 11, Mai/2005, 14-15 (2005a)

Brökelmann J, Wirtschaftliche Praxisführung: Beispiel einer operativen Praxisklinik. In: Wirtschaftlich erfolgreich in der Arztpraxis. Das Einmaleins der Betriebswirtschaft für Ärzte. Hrsg.: R-R Riedel, ML Hansis, W Wehrmann, A Schlesinger. Deutscher Ärzte-Verlag Köln 2005b, 23-50

Brökelmann J, Kostenorientiertes Praxismanagement. Ambulant operieren (im Druck) 2/2005c

Rüggeberg J, Sachkosten stecken in den OP-Komplexen. WirtschaftsTip I Mai 2005, 14. www.mao-bao.de

Tab. 1: Vergleich der Vergütung gynäkologischer Operationen in Deutschland, Schweiz und USA (Brökelmann 2005a) mit den Praxiskosten

Gebührenordnung	Hysteroskopie + Abrasio	missed abortion	Laparoskopie + Ovarektomie einseitig
EBM 2000plus à 5,11 Cts./Pkt.	229 €	229 €	306 €
EBM 2000plus à 4 Cts./Pkt.	179 €	179 €	240 €
TARMED	230 €	216 €	1150 €
USA	588 €	710 €	1022 €

Praxiskosten OBZ-Methode	316 €	304 €	1058 €