Allgemeine Hygieneempfehlungen für ambulant operierende Chirurgen

Postoperative Infektion erfolgreich abwehren

2006 +++ E. Tabori +++ Quelle: Ambulante Chirurgie 5/2006, 37 – 43

Da in Deutschland kein einheitliches Hygienerecht existiert, werden einige hygienerelevante Aspekte durch verschiedene Gesetze und Verordnungen geregelt. Als wichtigste sind hierbei

• das Infektionsschutzgesetz (IfSG)
• das Sozialgesetzbuch V (SGB V)
• das Medizinproduktegesetz (MPG)
• die Medizinproduktevertreiberverordnung (MPBetreibV) sowie
• die Unfallverhütungsvorschriften/TRBA 250 zu nennen.

Das Robert-Koch-Institut (RKI) trägt der Erfordernis nach wissenschaftlicher Evidenz und Transparenz durch eine 1997 eingeführte abgestufte Kategorisierung Rechnung. Ihre Empfehlungen werden mit den allgemein üblichen Kategorien von I A, I B, II und III bezeichnet. Dabei nimmt der Stärkegrad der Empfehlungen von Kategorie I nach III ab. Empfehlungen der Kategorien I A und – mit Einschränkung – auch I B sind wissenschaftlich gut untersucht und haben einen fundierten Hintergrund. Empfehlungen in Kategorie II gelten nur eingeschränkt, in Kategorie III gibt es keine Empfehlungen.

Nach § 36 des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) unterliegen auch Praxen mit ihren ambulanten OP-Einheiten der infektionshygienischen Überwachung durch den öffentlichen Gesundheitsdienst (ÖGD). Dabei werden hygieneorientierte Anforderungen wie beispielsweise die Umsetzung der o. g. RKI-Richtlinie bei der Instrumentenaufbereitung als auch die der Infektionserfassung, wie sie sich aus dem IfSG und anderen maßgeblichen Gesetzen ableiten lassen, überprüft und der Praxisinhaber muss die notwendigen Nachweise über Organisation, Hygienestrukturen und Qualifikationen, die ein hygienisch einwandfreies Arbeiten sicherstellen sollen, erbringen.

Einflussfaktoren auf das postoperative Wundinfektionsrisiko
Die Ursachen für Infektionen sind mannigfaltig und komplex. Etwa zwei Drittel aller nosokomialen Infektionen werden der SENIC-Studie (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control-Study) zufolge durch patienteneigene Faktoren bestimmt und sind von außen nicht zu beeinflussen. Endogene Faktoren sind das Alter, der Gesundheits- und Allgemeinzustand, die körpereigene Flora und v. a. die Immunkompetenz des Individuums.

Zu den exogenen Faktoren zählen die belebte und unbelebte Umwelt des Patienten, d. h. das ihn versorgende Personal und die bei ihm eingesetzten Instrumente und Materialien.

Als bedeutsamster Einzelfaktor ist in diesem Zusammenhang die operative Vorgehensweise des Operateurs zu nennen.
Vieles von dem, was für multidisziplinär genutzte OP-Einrichtungen im Krankenhaus gefordert wird, ist in kleinen ambulanten OP-Einheiten entbehrlich, d. h. die Anforderungen müssen individuell angepasst werden, um überzogene und nicht am Bedarf orientierte Forderungen zu vermeiden. Nicht zuletzt können hierdurch unnötige Investitions-, aber auch Betriebskosten eingespart werden.

Ebenso wie in der Klinik müssen auch ambulante Operationszentren über Hygiene- sowie Reinigungs- und Desinfektionspläne verfügen.
Eine Literaturrecherche brachte keinen Beleg für einen signifikanten Einfluss von Baumaßen auf die Prävention postoperativer Wundinfektionen. Vielmehr korrelieren Personalschlüssel und Arbeitsbelastung mit erhöhten Infektionsraten.

Die OP-Abteilung ist von den allgemeinen Praxis- und Ambulanzräumen klar abzutrennen.

Während Eingriffsräume für kleinere invasive Maßnahmen (z. B. Versorgung einer Hohlhandphlegmone, Amputation eine Fingers) ausreichen, wird für größere operative Eingriffe wie z. B. Osteosynthesen langer Röhrenknochen oder Endoprothetik-OPs die Durchführung in OP-Sälen mit erhöhten Anforderungen an die Keimarmut in einer von den übrigen Praxisräumen abgetrennten OP-Abteilung empfohlen.

Eine Trennung in septische und aseptische Op-Bereiche ist durch wissenschaftliche Daten nicht zu begründen und daher nicht erforderlich. Nach Durchführung der erforderlichen Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen im Anschluss an die jeweiligen Eingriffe können Operationen aller Kontaminationsgrade im selben OP-Saal ausgeführt werden.

Die Hände des Personals sollten vor dem ersten Eingriff einschließlich der Unterarme und des Ellenbogens mit Flüssigseife über einen Zeitraum von einer Minute gewaschen werden. Das Bürsten der Hände und Unterarme ist wegen Hautirritation und höherer Keimabgabe zu unterlassen (Kategorie I A). Nur sichtbar verschmutzte Fingernägel und Nagelfalze dürfen gebürstet werden diese mit einem frischen, sauberen Einmalhandtuch z. B. aus Baumwolle oder Papier gründlich abgetrocknet. Anschließend erfolgt die dreiminütige Händedesinfektion mit einem alkoholischen Händedesinfektionsmittel.

Händewaschen als Routine?
Die Forderung nach einem routinemäßigen Händewaschen vor dem operativen Eingriff wird neu diskutiert und in zukünftigen Richtlinien vermutlich entfallen, da das Personal die OP-Abteilung i.a.R. mit sauberen Händen betritt. Gleichzeitig wird seit einiger Zeit erneut über die Dauer der chirurgischen Händedesinfektion diskutiert. Da neue Präparate eine Anwendungszeit von 1,5 Minuten haben.

Der Patient soll frisch geduscht oder gebadet zum OP-Termin erscheinen. Die Verwendung von Seifen mit antiseptischen Zusätzen hat keinen Effekt auf die Rate der postoperativen Wundinfektionen. Die routinemäßige Rasur des OP-Feldes ist mit einer signifikant erhöhten Rate an Wundinfektionen verbunden.

Aus hygienischer Sicht wird daher keine routinemäßige Rasur des OP-Feldes empfohlen (Kategorie I A). Falls aus operationstechnischen Gründen eine Rasur des OP-Feldes notwendig wird, z. b. bei erschwerter Sicht bei dichtem Haarwuchs, sollten elektrische Haarschneidemaschinen verwendet werden (so genannte Clippner), die die Haare bis auf wenige Millimeter kürzen (Kategorie I A).

Die präoperative Hautdesinfektion des OP-Feldes sollte ausreichend großflächig mit PVP-Jod und/oder in alkoholischen Lösungen getränkten sterilen Tupfern mehrmals während drei Minuten ("von innen nach außen") durchgeführt werden (Kategorie I B). Wie bereits zu Anfang erwähnt, hat eine sorgfältige OP-Technik entscheidende Einfluss auf die Reduktion postoperativer Wundinfektionen (Kategorie I B).

Der Einfluss von chirurgischen Masken auf das postoperative Wundinfektionsrisiko ist untersucht und es wurde festgestellt, dass sie per se keinen Reduktionseffekt auf die Freisetzung von Keimen aus dem Nasen-Rachen-Raum (NRR) zeigten. Durch häufiges und lautes Sprechen werden unabhängig von der Maske mehr Keime aus dem NRR freigesetzt.

Der Einsatz einer raumlufttechnischen (RLT)-Anlage aus Gründen der Infektionsprophylaxe wird bei der Implantation großer Fremdkörper für notwendig angesehen. Explizit aufgeführt werden die Arthroplastik eines Ellenbogen-, Schulter- oder Kniegelenks.
Arthroskopische Eingriffe fallen verständlicherweise nicht darunter.

Reinigungs- und Desinfektionsmaßnahmen
Generell sollten sämtliche Flächen, die desinfiziert werden müssen, mit einer ausreichenden Menge eines geeigneten Flächendesinfektionsmittels unter leichtem Druck wischdesinfiziert werden (Kategorie I B).

Der Erfassung von nosokomialen Infektionen, in diesem Falle postoperativer Infektionen ist durch § 23 des IfSG vorgeschrieben.
Bei aller Vorsicht hinsichtlich der Interpretation der vorliegenden Zahlen kann festgestellt werden, dass das Risiko zum Erwerb einer postoperativen Wundinfektion in ambulanten Operationszentren nicht erhöht ist.