2006 +++ Jost Brökelmann +++ Quelle: ambulant
operieren 2/2006, 85-88
Die medizinischen Versorgungszentren (MVZ) wurden
vom Gesetzgeber eingeführt, um die Krankenhäuser für die ambulante
fachärztliche Versorgung zu öffnen. Hier haben politische Gründe eine
vorrangige Rolle gespielt; denn nicht umsonst werden die MVZ mit den
Polikliniken der DDR verglichen.
Zum Erstaunen der Politiker waren es aber nicht die
Krankenhäuser, die den Gedanken der MVZ aufnahmen, sondern es waren
niedergelassene Ärzte, die - neben dem werbewirksamen Namen „Medizinisches
Versorgungszentrum“ - die Gelegenheit wahrnahmen, über eine Anstellung von
Ärzten ihre Tätigkeiten zu erweitern. So liegt z. Zt. die Mehrheit aller MVZ in
den Händen niedergelassener Ärzte. Ob dieses so bleiben wird, ist ungewiss, da
das neue Vertragsarztrechtänderungsgesetz (VÄndG
) ab 1.1.2007 das Vertragsarztrecht weitgehend liberalisiert und u. a. eine
Anstellung von Ärzten in Praxen ermöglicht.
Bei den Krankenhäusern ist die finanzielle
Situation nach wie vor kritisch. Jüngere Studien gehen davon aus, dass 36 % der
Krankenhäuser schließen müssen (McKinsey 2006). Krankenhausdirektoren versuchen
händeringend, Zulassungen von niedergelassenen Ärzten – zum Teil zu völlig
überhöhten Preisen – aufzukaufen, um ihr Krankenhaus mit einem MVZ am Markt zu
positionieren. Die ersten Seminare für MVZ-Manager werden angeboten, und immer
häufiger werden niedergelassene Ärzte von Krankenhausmanagern angesprochen, ob
sie nicht mit dem Krankenhaus im Rahmen eines MVZ kooperieren wollen.
A.
Formen des MVZ
Grundsätzlich lassen sich zwei Formen des MVZ
unterscheiden, das Krankenhaus-MVZ und das Ärzte-MVZ.
1.
Krankenhaus-MVZ
Beim Krankenhaus-MVZ (Krhs.-MVZ) besitzt der
Krankenhausträger die Mehrheit, wenn nicht 100 % des Kapitals des MVZ. Der
Verwaltungsdirektor ist Weisungsgeber für den ärztlichen Leiter des MVZ: Er
wählt das Personal aus und ist u.a. für die Strukturqualität, z. B.
Hygienesicherheit, verantwortlich. Die Angebote der Krankenhäuser an
niedergelassene Ärzte, ein MVZ zu leiten, beinhalten meistens Einschränkungen
bei der Privatbehandlung von Patienten, ähnlich wie sie die neuen
Chefarztverträge der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) vorgeben (Maas
2006). Für das Krankenhaus ist außerdem wichtig, dass angestellte Ärzte des
Krankenhauses gleichzeitig im MVZ mitarbeiten, die Mitarbeiterauswahl des
leitenden Arztes eines MVZ wird also beschnitten. Gleiches gilt für das
Pflegepersonal am Krankenhaus. Dort kann z. B. eine altgediente
Krankenschwester auf der Gehaltsliste des MVZ erscheinen und die Personalkosten
des MVZ zu Lasten des Krankenhauses erhöhen. Dieses kann wichtig sein, wenn es
um den Gewinn des MVZ geht und das Schicksal des leitenden Arztes des MVZ
vertraglich vom Gewinn abhängig gemacht wird.
2.
Ärzte-MVZ
Im Ärzte-MVZ sind die Eigner ein Arzt oder mehrere
Ärzte. Sie wählen das Personal aus, ähnlich wie in Gemeinschaftspraxen,
Partnerschaften usw. Der Gewinn des MVZ wird unter den Ärzten verteilt und ggf.
durch den Gewinn aus Verträgen der Integrierten Versorgung (IV-Verträge)
ergänzt.
Zwischen-Fazit:
Die beiden Formen des MVZ unterscheiden sich durch
den Kapitalbesitz und damit verbunden die Unternehmensführung. Eine
Zwischenform, bei welcher der Krankenhausträger das Kapital zur Verfügung
stellt und der ärztlichen Leitung des MVZ Personalfreiheit einräumt wie bei den
alten Chefarztverträgen, ist heutzutage unrealistisch.
B.
Lohnt sich die Gründung eines MVZ?
1.
Vergütung
Sowohl im Krhs.-MVZ als auch im Ärzte-MVZ ist die
Vergütung der Leistungen gleich; sie erfolgt nach dem EBM 2000plus bzw. nach
der GOÄ.
Betriebswirtschaftlich relevant ist die
tatsächliche Vergütung der Leistungen in Euro. Für die einzelne Leistung gibt
die jeweilige Punktzahl des EBM 2000plus nur einen groben Hinweis. Die
tatsächliche Vergütung hängt vom jeweiligen Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der
einzelnen KVen ab . Zusätzlich spielt eine Rolle, ob die einzelne Leistung des
jeweiligen Fachgebietes im neuen EBM 2000plus stark pauschaliert wurde oder ob
noch so genannte Beiziffern aus dem kurativem oder präventiven Bereich
hinzukommen können. Entscheidend ist also das durchschnittliche
Gesamtpunktzahlvolumen, das ein OP-Fall des MVZ auslöst. Diese Gesamtvergütung
pro Fall kann mit Hilfe der Praxis-EDV berechnet werden, wenn z. B. zu
operierende Patienten einer bestimmten Kostenstelle zugeordnet werden
(Brökelmann 2005a).
2.
Kostendeckung
Die Kostendeckung der einzelnen Leistungen ist in
den einzelnen Gebührensystemen unterschiedlich. Bei Privatbehandlung und
Vergütung im Rahmen eines Integrierten Vertrages auf DRG-Basis ist die
Kostendeckung meist gegeben. Nicht so im Gebührensystem des EBM 2000plus, nach
dem heute noch fast 90 % aller Leistungen berechnet werden. Die Auswertung der
verschiedenen Kostenstellen hat ergeben, dass in einer
"konservativen" gut eingerichteten gynäkologischen Praxis die
Betriebskosten durch die Einnahmen aus dem alten EBM, aber auch unter dem neuen
EBM 2000plus nicht gedeckt sind (Brökelmann 2005a) .
Die Betriebskosten in einer Operationsabteilung
einer solchen Praxisklinik werden von den Einnahmen aus kassenärztlicher
Tätigkeit gerade gedeckt, wenn sparsam gewirtschaftet wird, die Personalkosten
durch die Einstellung von Arzthelferinnen und Teilzeitbeschäftigungen niedrig
gehalten werden und z. B. die Operationswäsche selbst gewaschen wird
(Brökelmann 2005a). Der Vergleich mit anderen Praxiskliniken - auch anderer
Fachgebiete - ergibt, dass die Betriebskosten einer operativen Einheit etwa um
330 Euro pro Nutzungsstunde (Op-Blockierungsstunde) angesetzt werden müssen
(Brökelmann 2005a).
Die Betriebskosten pro OP-Blockierungszeit in der
Klinik sind nicht bekannt bzw. nicht veröffentlicht. Eichhorn und Ewersmeyer
(1999) haben jedoch in eingehenden Studien gezeigt, dass die Betriebskosten im
Krankenhaus doppelt so hoch sind wie in Praxiskliniken. Das bedeutet, dass die
Betriebskosten der OP-Abteilung eines Krankenhauses um 660 Euro pro Nutzungsstunde
(OP-Blockierungsstunde) liegen dürften, wenn nicht höher.
Zwischen-Fazit:
Die Betriebskosten für kleinere operative Eingriffe
dürften in sparsam wirtschaftenden Praxiskliniken gedeckt sein, nicht jedoch
die Praxiskosten, bei denen ein kalkulatorischer Unternehmerlohn von heute 130
Euro pro Stunde kalkuliert werden muss (Tabelle 1, Billstein 2006). Für größere
Operationen sind die Vergütungen nach dem EBM 2000plus nicht
betriebskostendeckend und schon gar nicht praxiskostendeckend (Brökelmann
2005b). Die niedrigen Vergütungen im kassenärztlichen Bereich stellen zwar
einen guten Konkurrenzschutz für die niedergelassenen Ärzte im Wettbewerb
zwischen Krankenhäusern und Praxiskliniken dar, sie bringen aber auch
Praxiskliniken in finanzielle Schwierigkeiten. So wurde kürzlich ein Ambulantes
Operationszentrum (AOZ) im Rheinland verkauft, weil es sich für die Betreiber
finanziell nicht mehr gelohnt hat (Ambulante Chirurgie 2006). In diesem Fall
handelt es sich um ein von Anästhesisten betriebenes AOZ, dem die Operateure
fernblieben, weil die Operationen nach dem neuen EBM 2000plus nicht mehr
ausreichend bezahlt wurden. Ähnliches kann natürlich auch einem MVZ passieren,
besonders wenn die Betriebskosten in einem Krhs.-MVZ höher liegen als in
Praxiskliniken.
Die Gründung eines Ärzte-MVZ kann sich
lohnen und ist ähnlich einzuschätzen wie die Gründung einer Praxisklinik eines
AOZ oder einer ähnlichen OP-Einheit. Die Gründung eines Krhs.-MVZ dürfte
sich wegen der hohen Betriebskosten im Krankenhaus voraussichtlich nicht lohnen
und kann aus betriebswirtschaftlicher Sicht nur erklärt werden als
verzweifelter Versuch, das Krankenhaus als solches erhalten zu wollen und
darauf zu hoffen, dass im Rahmen der dualen Finanzierung die Investitionskosten
noch gedeckt und durch ein MVZ mehr Patienten in die besser vergütete
stationäre Betreuung eingeschleust werden.
C.
Situation der Ärzte am Krankenhaus
Die neuen Verträge für leitende Ärzte (Chefärzte)
der DKG (Maas 2006) lassen den Chefärzten nur noch wenig Freiheiten: Die
Privatliquidation übernimmt das Krankenhaus, die Chefärzte müssen dem
Verwaltungsdirektor zuarbeiten, sie haben reichlich Pflichten in Hinblick auf
die Verwaltung, aber kaum noch Rechte. Die von dem Krhs.-MVZ angebotenen
Verträge sehen ähnlich wie diese neuen Chefarzt-Verträge aus: Die Rechte eines
Freiberuflers sind bis zur Unkenntlichkeit zusammengestrichen worden.
Die Position dieser quasi oder de facto
angestellten Ärzte kann keineswegs mit den Rechten und Pflichten z. B. der
angestellten Ärzte der Mayo-Klinik (USA) verglichen werden: Dort sind die Ärzte
hochbezahlte Spezialisten mit einem Festgehalt; sie haben kaum
Verwaltungsarbeit zu erledigen, keine Abrechnungen zu stellen und keine
Bereitschaftsdienste zu leisten. Solche Positionen sind in deutschen Krankenhäusern
für die Mehrheit der Fachärzte unrealistisch, weil sie in einem System der
Gesetzlichen Krankenversicherung nicht finanzierbar wären.
D.
Betriebswirtschaftlicher Ausbau der OP-Einheiten
Praxiskliniken und MVZ sind mittelständische
Unternehmen und müssen im modernen Wettbewerb nach unternehmerischen Konzepten
geführt werden. Letzteres ist in Praxiskliniken leider noch nicht Routine. Die
deutschen Ärzte haben in einer weltweit einmaligen Entwicklung ihre Praxen zu
kleinen Operations-Einheiten ausgebaut und über eine Qualitätssicherung
bewiesen, dass sie Leistungen mit guten
bis sehr guten Ergebnissen und wenig Komplikationen erbringen. Diese
Entwicklung fing an mit dem Ausbau von chirurgischen Praxen zu D-Arzt-Praxen
der Berufsgenossenschaft und führte zu Tageskliniken mit mehr als 8.000
Operationen pro Jahr und in Augenzentren, in denen u. a. Glaskörperchirurgie
ambulant erbracht wird. Diese Einheiten sind
Kompetenzzentren und können sich international sehen lassen. Das
ärztliche Ziel, das Ambulante Operieren zu verbreiten und zu einem hohen
Standard zu bringen, ist im letzten Jahrzehnt erreicht worden. Jetzt müssen
diese Operationseinheiten auch betriebswirtschaftlich auf den neuesten Stand
gebracht werden, um in Deutschland und im internationalen Wettbewerb bestehen
zu können.
1.
Kapital
Das Kapital für die Gründung eines MVZ muss nicht
immer von Krankenhausträgern oder der Industrie kommen; es können auch Ärzte
sich zusammenschließen, um das nötige Kapital aufzubringen. Von Vorteil ist,
wenn die Kapitalgeber in dem MVZ selbst arbeiten und vom Gewinn ihres
Investments profitieren. Da sich voraussichtlich Ärzte-MVZ am Krankenhaus
überwiegend in Form von Ambulanten Operationszentren (AOZ) unter der Leitung
von Anästhesisten entwickeln werden, bietet es sich an, dass niedergelassene
Chirurgen, Gynäkologen, HNO-Ärzte usw. zusammen mit Anästhesisten ein MVZ
gründen. Dazu wird notwendig sein, dass das MVZ von einem Praxismanager bzw.
einer Praxismanagerin betriebswirtschaftlich geführt wird.
2.
Praxis-Management
Die wenigsten Ärzte waren bislang bereit oder
hatten, neben ihrer ärztlichen Hauptaufgabe nicht die Zeit, in die
Weiterbildung auf dem Gebiet der Betriebswirtschaften Zeit und Geld zu
investieren und damit die Fähigkeiten zu erlangen, ein MVZ betriebswirtschaftlich
zu leiten.
Die Alternative ist deshalb, einen Praxismanager
bzw. eine Praxismanagerin mit den betriebswirtschaftlichen Aufgaben eines MVZ
oder auch mehrerer operativer Einheiten zu betrauen.
Examinierte(r) PraxismanagerIn
Die Ausbildung zum Praxismanager/managerin ist in
Deutschland nicht einheitlich. Es gibt verschiedene, staatliche und private
Ausbildungsgänge, die bei guter Ausbildung mehrere Jahre dauern, zum Teil
jedoch nur ein Wochenende. Hier muss die Qualität der Ausbildung nachgefragt
werden. Wichtig scheint zu sein, dass die Praxismanagerin auch mit den Abläufen
in einer Praxis vertraut ist, also als examinierte Arzthelferin tätig war
(Scheer 2006).
Aufgaben der Praxismanagerin
Die Aufgaben einer PraxismanagerIn sind u.a.: Personalverwaltung,
Auswertung der monatlichen finanzwirtschaftlichen Auswertung,
Qualitätsmanagement, insbesondere Qualitätskontrolle der Ergebnisse nach AQS1
oder SQS1. Nicht zuletzt muss die Praxismanagerin den Leiter eines MVZ bei
Verhandlungen mit Krankenkassen und Krankenhäusern begleiten und das Ärzte-MVZ
in der Öffentlichkeit darzustellen.
Kalkulationsbasis für Leistungen
Ohne ausreichende Kalkulationsbasis, die sich in
der Kostendeckung der einzelnen Leistungen manifestiert, kann ein MVZ nicht wie
ein Unternehmen geführt werden. Basis ist die monatliche finanzwirtschaftliche
Auswertung nach Kostenstellen sowie der kalkulatorische Unternehmerlohn für die
Ärzte in einem MVZ (Tabelle 1). Zusätzlich müssen genaue Kenntnisse über GOÄ-,
EBM 2000plus- und DRG-Abrechnung vorhanden sein. Ziel des MVZ sowie jeglicher
freiberuflicher ärztlicher Tätigkeit sind die Deckung der Praxiskosten und
darüber hinaus ein Gewinn als Rücklagen für Investitionen. „Leistungen in roten
Zahlen“ müssen unbedingt vermieden werden; ggf. müssen solche Leistungen offen
oder verdeckt verweigert werden.
E.
Zusammenfassung
Das MVZ ist eine Herausforderung für die
niedergelassenen Ärzte, denn es wird von den Krankenhäusern dazu benutzt,
bisherige Tätigkeiten der niedergelassenen Ärzte in den Krankenhausbereich zu
ziehen.
Nachdem die niedergelassenen Ärzte aufgrund ihres
freien Unternehmertums bewiesen haben, dass das Ambulante Operieren aus
medizinischer Sicht in etwa 80 % aller Fälle die bessere Lösung für die
Patienten ist, müssen wir die jetzige Herausforderung der Krankenhäuser mit
einem betriebswirtschaftlich professionellen Ausbau unsere Operations-Einheiten
beantworten.
Operateure und Anästhesisten sollten sich
zusammenschließen, um das Kapital für Operations-Einheiten wie MVZs
aufzubringen; die Operations-Einheiten müssen ein professionelles Management z.
B. durch eine Praxismanagerin erhalten. Die Gesellschaftsverträge unter den
Ärzten, die eine OP-Einheit besitzen, sollten die Unternehmerfreiheiten (als
sog. Freiberufler) weitgehend respektieren, ein Mitspracherecht aller
Ärzte-Eigentümer bei der Personlauswahl sowie bei Investitionen sichern und
eine Gewinnbeteiligung proportional dem Kapitaleinsatz und proportional den
Einzelumsätzen der Ärzte beinhalten.
Prof. Dr. Jost Brökelmann
Managementgesellschaft Ambulantes Operieren (MAO)
Literatur:
Aus für Opladener
OP-Zentrum. Ambulante
Chirurgie 2.2006, 10
Brökelmann,
J. 2005a: Wirtschaftliche Praxisführung: Beispiel einer operativen
Praxisklinik. In: Wirtschaftlich erfolgreich in der Arztpraxis. Das Einmaleins
der Betriebswirtschaft für Ärzte. Herausgeber R. Riedel, M. Ö. Hansis, W.
Wehrmann, A. Schlesinger. Deutscher Ärzte-Verlag 2005
Brökelmann, J. 2005b. Vergleich EBM 2000plus mit den Gebührenordnungen RBRVS (USA) und TARMED (Schweiz). BAO-Depesche 11 (2005), 14-15; Vergütung gynäkologischer Operationen im alten und im neuen EBM 2000plus. ambulant operieren 1-2005, 42-44; Gynäkologische Operationen: Vergleich EBM 2000plus mit der Schweizer Gebührenordnung TARMED. ambulant operieren 1-2005, 44-47
Eichhorn,
S. und H. Ewersmeyer 1999: Evaluierung endoskopischer Operationsverfahren im
Krankenhaus und in der Praxis aus Sicht der Medizin, des Patienten und der
Ökonomie. Thieme 1999
Maas, H.-J.:
Ausgestaltung von Chefarzt-Verträgen: Ärztliches Handeln unter ökonomischem
Druck. Konträre Positionen
zwischen Krankenhausträgern und Ärzteschaft. Deutsches Ärzteblatt
103, Ausgabe 11 vom 17.03.2006, Seite A-666 / B-573 / C-553
McKinsey-Studie:
Jede dritte Klinik in Bedrängnis – Fallpauschalen fordern Tribut.
GesundheitsNachrichten 06/2006, 15
Scheer,
A. 2006: Was können Praxismanager leisten? Ambulant operieren, █
Vertragsarztrechtsänderungsgesetz
– VändG . BMG http://www.die-gesundheitsreform.de/gesundheitspolitik/gesetze/pdf/entwurf_vandg.pdf