2006 +++ Nikolaus
A. Haas +++ Quelle: Dtsch Arztebl 2006; 103(25): A 1729–30
In
Australien – dem Vorbild für das deutsche DRG-System – sieht die Realität
jedoch anders aus: Eine direkte Einbindung der Ärzte in die Fallpauschalen und
Kodierung gibt es dort nicht.
Im Staat
Victoria mit rund fünf Millionen Einwohnern und der Großstadt Melbourne sowie
in South Australia mit etwa 2,5 Millionen Menschen läuft die Abrechnung
stationärer Leistungen zu etwa 60 Prozent anhand der DRGs. Der übrige
Teil ist von den Fallpauschalen ausgenommen.
Die Abrechnung
komplexer Fälle, etwa der Intensivpatienten, erfolgt in South Australia
anhand eines Tagessatzmodells.
Somit
erfolgt für die Mehrheit der etwa 19 Millionen Australier die
Finanzierung eines Krankenhausaufenthaltes anhand von historischen Budgets.
In deutschen
Krankenhäusern ist es die Regel, dass Ärzte für die Verschlüsselung
der Diagnosen verantwortlich sind. Das ist in Australien grundsätzlich nicht
der Fall. Vielmehr ist das Analysieren der Daten und Kodieren der
Patientendiagnosen und Therapien durchweg eine nichtärztliche Tätigkeit. Die
Kodierung der Fälle erfolgt anhand der Akten nach Entlassung der Patienten. Sie
wird von professionellen Kodierern vorgenommen.
Die
Kodierer durchforsten die Akten und geben die DRGs anhand der Aktenlage in das
Computersystem ein. Ein Feedback zu den behandelnden Ärzten oder Rückfragen zur
Plausibilität erfolgen nicht.
In
Australien existiert ein gutes öffentliches Gesundheitswesen, das einen
Großteil der Kosten übernimmt.
Diese
Entwicklung ist nicht ohne Folge geblieben: Etwa 30 Prozent der
Australier sind privat krankenversichert.
Jeder berufstätige Australier bezahlt 1,5 Prozent
seines Bruttolohns in die öffentliche Gesundheitskasse „Medicare“.
Dieser Beitragssatz erscheint zunächst einmal sehr gering. Allerdings deckt
Medicare viele Leistungen nicht ab. Finanziert werden ärztliche Leistungen und
Physiotherapie. Grundsätzlich nicht übernommen werden zahnärztliche Leistungen.
Voll abgesichert über Medicare ist jedoch die stationäre Versorgung in
öffentlichen Krankenhäusern.
Die
ambulante ärztliche Versorgung ist nur teilweise über Medicare abgedeckt. Der
Patient zahlt bei einem Arztbesuch eine Gebühr – je nach Behandlung zwischen 40
und 60 australische Dollar (etwa 25 bis 35 Euro). Dieser Betrag wird teilweise
von Medicare übernommen, derzeit rund 28 Dollar (etwa 17 Euro).
Für die
Medikamente existiert eine Positivliste.
Für die
Krankenhäuser sind die Privatpatienten finanziell wichtig und genießen häufig
Vorrang. Dadurch erklärt sich auch die oftmals sehr lange Wartezeit für
Medicare-Patienten bei Spezialisten für elektive Therapien. Für eine Katarakt-OP
liegt sie bei etwa drei Jahren, ebenso für die operative Behandlung
einer Varikosis der Beine.
Die eigentliche
Krankenhausfinanzierung erfolgt unabhängig von den Fallpauschalen.