Zwischen Ärzten
der Partnerschaft (siehe Briefkopf)
und .................... (Patient, ggf. gesetzlicher Vertreter)
wird folgende
Honorarvereinbarung getroffen:
Die
Leistungsabrechnung erfolgt auf Grundlage der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte)
in der Regel mit einem Steigerungsfaktor bis 2,3 des jeweiligen Gebührensatzes,
bei Regelabweichungen (z.B. hinsichtlich Schwierigkeit / Zeitaufwand /
Ausführungsumständen der Leistung) mit einem Steigerungsfaktor bis 3.5 des
jeweiligen Gebührensatzes.
Eine Erstattung der
Vergütung durch Erstattungsstellen (private Krankenversicherung, Beihilfestelle)
ist möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet.
Von dieser Vereinbarung
habe ich ein Exemplar erhalten.
..................
(Ort, Datum)
..................... ...........................
(Arzt/Ärztin) Patient/Patientin