Empfehlung zur "Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet"

Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert Koch-Institut (KRINKO)

+++ S. Axmann, E. Tabor +++ Quelle: ambulant operieren 2/2007,56-62

Auszüge:
Gemäß den veröffentlichten Daten des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen in Berlin liegt die Rate postoperativer Wundinfektionen, bezogen auf die gleichen Indikatoroperationen, im ambulanten Bereich niedriger als im stationären Bereich (http ://www.nrz-hygiene.de).

Postoperative Wundinfektionen bei primär verschlossenen OP-Wunden treten hauptsächlich zwischen dem 3. und operativen Tag auf.
Das Haupterregerreservoir für SSI stellt die patienteneigene Flora (endogene Quelle) dar.

Allgemeine präoperative Maßnahmen
Die nasale Besiedelung der Patienten mit S. aureus, (nicht nur MRSA!) scheint ein Risikofaktor für eine postoperative Wundinfektion darzustellen.

Der Stamm, der aus der Blutkultur bzw. vom Infektionsherd isoliert werden konnte, war zu 80 % identisch mit dem zuvor isolierten Stamm aus dem Nasenvorhof. Die Nachfolgestudie und zahlreiche andere Studien konnten diese Ergebnisse bestätigen und einen Zusammenhang zwischen nasopharyngealer Besiedelung der Patienten mit S. aureus und erhöhtem Risiko für postoperative S.-aureus-Infektionen beobachten.

Hervorgehoben wird, dass die Freisetzung der Nasopharyngealflora des Operationsteams wesentlich davon abhängt, wie viel im OP-Saal gesprochen wird. Dies bedeutet, dass während der operativen Eingriffe die chirurgische Maske korrekt aufgesetzt sein muss (über Nase und Mund) und nur das nötigste gesprochen werden sollte.

Das Baden oder Duschen am Vorabend des Eingriffs mit antiseptischen Zusätzen reduziert zwar die Keimbelastung, jedoch ist nicht erwiesen, dass es damit auch die Wundinfektionsrate signifikant senkt, weswegen der Einsatz der üblichen Seifen als ausreichend angesehen wird.

Raucher sollten bezüglich des erhöhten Risikos auf postoperative Wundheilungsstörungen beraten und idealerweise mindestens einen Monat vor der Operation und mindestens 10 Tage danach auf das Rauchen verzichten.

Neu ist, dass auf die präoperative Darmentleerung eingegangen wird. Ist sie aus operationstechnischen Gründen erforderlich, kann sie durchgeführt werden. Der Beleg, dass die präoperative Darmentleerung die postoperative Wundinfektionsrate senken kann, konnte bisher nicht erbracht werden, sodass diesbezüglich keine Empfehlung ausgesprochen wird.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe (PAP)
Sie sollte nur dann durchgeführt werden, wenn sie (gesichert) indiziert ist, klassischerweise bei bedingt aseptischen bzw. kontaminierten Eingriffen oder wenn größere Fremdkörper implantiert werden.

Empfohlen wird die Beschränkung auf eine Einmalgabe ("single shot"). Bei über 3-4 Stunden dauernden Eingriffen kann je nach Halbwertszeit des Antibiotikums eine weitere Applikation erforderlich sein. Die PAP wird zwischen 2 Stunden und 30 Minuten vor der Inzision gegeben.

Patientenvorbereitung
Die Haut des Operationsgebietes muss sauber sein. Insbesondere vor Laparoskopien sollte auch eine Inspektion des Bauchnabels erfolgen.

Abdeckung
Neu ist die Aussage, dass sich nicht alle Patienten vor der Operation vollständig entkleiden müssen. In Abhängigkeit vom Umfang des Eingriffes kann der Patient den OP-Saal auch in seiner optisch sauberen Straßenkleidung betreten.

Vorbereitung OP-Personal
Es wird darauf hingewiesen, dass der Nutzen von routinemäßigem Bürsten ohne sichtbare Verschmutzung nicht erbracht wurde, sondern dass dadurch die Erregerzahl auf den Händen im Gegenteil sogar erhöht werden kann.

Die Fingernägel müssen kurz und rund geschnitten sein. Es dürfen weder künstliche Fingernägel noch Schmuck an Händen und Unterarmen getragen werden.

Die chirurgische Maske muss während des Eingriffs und des Richtens des OP-Tisches aufgesetzt werden. Die Maske muss Mund, Nase und evtl. die Barthaare vollständig bedecken.

Der Haarschutz muss das gesamte Haupthaar bedecken.

Postoperative Maßnahmen
Nach dem ersten Verbandswechsel ist bei blanden Wundverhältnissen eine weitere, sterile Abdeckung nicht erforderlich, sondern evtl. zum mechanischen Schutz.

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Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention
Das Erfordernis wissenschaftlicher Evidenz und Transparenz wird in Empfehlungen heute durch eine abgestufte Kategorisierung verdeutlicht, die die Kommission 1997 in ihre Empfehlungen eingeführt hat und die auch in dieser Richtlinie als Hinweis in den Anlagen enthalten ist.
Die Kategorisierung
- basiert auf der wissenschaftlich abgesicherten Beweiskraft der jeweiligen Aussagen
- oder deren nachvollziehbarer theoretischer Begründung,
- soll dadurch Anwendbarkeit bzw. Praktikabilität der Empfehlungen verbessern
- und die ökonomischen Auswirkungen berücksichtigen.

Zusätzlich werden gesetzliche Vorgaben, Verordnungen oder sonstiges verbindliches Recht in einer eigenen Kategorie berücksichtigt.

Kategorie 1: Nachdrückliche Empfehlung
IA: Die Empfehlungen basieren auf gut konzipierten experimentellen oder epidemiologischen Studien.

IB: Die Empfehlungen werden von Experten und aufgrund eines Konsensusbeschlusses der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention am Robert-Koch-Institut als effektiv angesehen und basieren auf gut begründeten Hinweisen für deren Wirksamkeit. Eine Einteilung der entsprechenden Empfehlung in die Kategorie 1 B kann auch dann erfolgen, wenn wissenschaftliche Studien möglicherweise hierzu noch nicht durchgeführt wurden.

Kategorie II: Eingeschränkte Empfehlung
Die Empfehlungen basieren teils auf hinweisenden klinischen oder epidemiologischen Studien, teils auf nachvollziehbaren theoretischen Begründungen oder Studien, die in einigen aber nicht allen Krankenhäusern/Situationen umgesetzt werden sollten.

Kategorie III: Keine Empfehlung! ungelöste Frage
Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende Hinweise vorliegen oder bislang kein Konsens besteht.

Kategorie IV: Rechtliche Vorgaben
Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen, die aufgrund gesetzlicher Bestimmungen, durch autonomes Recht oder Verwaltungsvorschriften zu beachten sind.